Solicitação de prontuário

Solicitação de cópia de prontuário médico

Solicitação

Solicitação presencial: realizada diretamente na recepção central do Hospital Daher;
Solicitação on-line: realizada via formulário enviado por e-mail.

Formulário

CLIQUE AQUI para fazer o download do formulário de solicitação
de cópia de prontuário.

Em caso de solicitação feita por terceiro CLIQUE AQUI para fazer o
download do termo de autorização de acesso.

Prazo

O arquivo tem um prazo de 10 (dez) dias úteis para liberar a cópia do prontuário. Esse prazo é dividido em dois períodos. Até 03 (três) dias para informar a quantidade de folhas e o valor final da cópia e até 07 (sete) dias, a contar do envio do comprovante de pagamento pelo paciente/solicitante, para entregar o documento em mãos.

Valores

A fim de custear a cópia, conforme parecer do CFM nº 14/10, o Arquivo faz a cobrança de R$ 0,35 por folha. Esse valor poderá ser pago via PIX, transferência bancária ou direto no caixa do Pronto Socorro. O pagamento é feito de forma antecipada, sendo a cópia produzida somente após a confirmação do pagamento pelo Setor Financeiro.

Informação

A cópia de prontuário ficará retida no Arquivo pelo prazo de 90 dias, após esse período será descartada;

A retirada da cópia deve ser feita presencialmente na Recepção do Pronto Socorro em horário comercial. Caso seja necessário comparecer ao Hospital em outro horário, se faz necessário o agendamento pelo telefone (61) 3213-4751 ou pelo WhatsApp (61) 99884-8937;

Para solicitar e retirar a cópia do prontuário se faz necessário a apresentação dos documentos relacionados abaixo:

Próprio paciente:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto.

Representante legal:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove a representação.

Terceiros:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Procuração específica outorgada pelo paciente ou responsável
(pacientes menores de idade) ou termo de autorização de acesso
devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial com foto do paciente;
Cópia de documento oficial com foto, do solicitante.
Cópia da certidão de nascimento, para pacientes menores de 18
(dezoito) anos.

Seguindo a recomendação 03/2014 do CFM, que trata do prontuário médico do paciente já falecido, a liberação deste documento será autorizada quando realizada pelas pessoas abaixo listadas e que comprovem o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária:

Cônjuge/companheiro;
Pais ou filhos;
Avós ou netos;
Irmãos;
Tios e sobrinhos;
Sobrinhos-netos; tios-avós e primos.

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia da certidão de óbito;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove o vínculo familiar.