Solicitação de cópia de prontuário médico
Solicitação
Solicitação presencial: realizada diretamente na recepção central do Hospital Daher;
Solicitação on-line: realizada via formulário enviado por e-mail.
Formulário
CLIQUE AQUI para fazer o download do formulário de solicitação
de cópia de prontuário.
Em caso de solicitação feita por terceiro CLIQUE AQUI para fazer o
download do termo de autorização de acesso.
Prazo
O arquivo tem um prazo de 10 (dez) dias úteis para liberar a cópia do prontuário. Esse prazo é dividido em dois períodos. Até 03 (três) dias para informar a quantidade de folhas e o valor final da cópia e até 07 (sete) dias, a contar do envio do comprovante de pagamento pelo paciente/solicitante, para entregar o documento em mãos.
Valores
A fim de custear a cópia, conforme parecer do CFM nº 14/10, o Arquivo faz a cobrança de R$ 0,35 por folha. Esse valor poderá ser pago via PIX, transferência bancária ou direto no caixa do Pronto Socorro. O pagamento é feito de forma antecipada, sendo a cópia produzida somente após a confirmação do pagamento pelo Setor Financeiro.
Informação
A cópia de prontuário ficará retida no Arquivo pelo prazo de 90 dias, após esse período será descartada;
A retirada da cópia deve ser feita presencialmente na Recepção do Pronto Socorro em horário comercial. Caso seja necessário comparecer ao Hospital em outro horário, se faz necessário o agendamento pelo telefone (61) 3213-4751 ou pelo WhatsApp (61) 99884-8937;
Para solicitar e retirar a cópia do prontuário se faz necessário a apresentação dos documentos relacionados abaixo:
Próprio paciente:
Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto.
Representante legal:
Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove a representação.
Terceiros:
Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Procuração específica outorgada pelo paciente ou responsável
(pacientes menores de idade) ou termo de autorização de acesso
devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial com foto do paciente;
Cópia de documento oficial com foto, do solicitante.
Cópia da certidão de nascimento, para pacientes menores de 18
(dezoito) anos.
Seguindo a recomendação 03/2014 do CFM, que trata do prontuário médico do paciente já falecido, a liberação deste documento será autorizada quando realizada pelas pessoas abaixo listadas e que comprovem o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária:
Cônjuge/companheiro;
Pais ou filhos;
Avós ou netos;
Irmãos;
Tios e sobrinhos;
Sobrinhos-netos; tios-avós e primos.
Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia da certidão de óbito;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove o vínculo familiar.